Mnohé pacienty nepřivádí do odborných ambulancí prevence, ale až první závažné zdravotní komplikace. Více než polovina nálezů karcinomu tlustého střeva a konečníku, se kterými se chirurgové setkávají, je v pokročilém stadiu. Nádor v těchto případech již prorůstá do hlubších vrstev střevní stěny a často se objevují i vzdálená ložiska, tedy metastázy. O možnostech chirurgické léčby, která má ve Vsetínské nemocnici dlouholetou tradici, hovoří primář chirurgického oddělení MUDr. Radim Slováček.
Jak vlastně kolorektální karcinom vzniká a jak vypadá?
„Část nádorů vzniká na genetickém podkladě (dědičně je větší dispozice ke vzniku nádoru). Těchto nádorů je do 10 procent. Daleko častější je sporadický výskyt, i ten však má své rizikové faktory. Jsou-li přítomny, zvyšují statisticky riziko vzniku karcinomu střeva. Jsou to vyšší věk (70–80 let), výskyt adenomů (tedy nezhoubných nádorů střeva, které se časem mohou zvrhnout ve zhoubný nádor), dále jiná chronická střevní zánětlivá onemocnění, obezita a kouření. Velký podíl mají stravovací návyky – častá konzumace červeného masa, nadměrný příjem živočišných tuků a nízký obsah vlákniny ve stravě. Stále častěji se hovoří také o dlouhodobém stresu jako významném rizikovém faktoru vzniku zhoubných nádorů. Samotný vzhled nádoru ve střevě může být různý: od miskovitých vředů s navalitými okraji, přes cirkulární (zužující) infiltrát stěny střeva, až po květákovitý nádor rostoucí do lumen střeva, který může střevo ucpávat.“
Jaké příznaky onemocnění provázejí?
„Mezi časné příznaky patří změna charakteru stolice – střídání průjmu se zácpou. Později pacienti ztrácejí výkonnost, cítí se unavenější a může, ale nemusí, se objevovat krev ve stolici. Mezi pozdní příznaky patří bolesti břicha, křeče v břiše, hubnutí a hmatný útvar v břiše. U některých pacientů je prvním příznakem až komplikace, zpravidla masivní krvácení nebo střevní uzávěr způsobený již pokročilým nádorem.“
Jakou léčbu můžete pacientům nabídnout?
„Moderní léčba kolorektálního karcinomu je multimodální a multioborová, což znamená, že se na ní podílí lékaři několika specializací – standardně endoskopista, onkolog a chirurg. Principem léčby je kombinace několika léčebných modalit: ozařování, chemoterapie (či biologické léčby) a operace. Tyto obecné principy jsou individuálně upraveny pro každého pacienta, hovoříme o individualizované léčbě, tedy o léčbě šité na míru.“
Je před operací nutná speciální dietní či pohybová příprava?
„Každý pacient je při plánování operace s dostatečným časovým předstihem vyšetřen indikujícím chirurgem a je podrobně informován o svém onemocnění i plánovaném léčebném postupu. Zároveň je zhodnocen stav výživy a fyzická zdatnost pacienta. Pokud pacient netrpí výživovým deficitem, není nutná speciální předoperační výživa, postačí běžná strava obohacená o bílkoviny. Jestliže je zjištěn určitý stupeň podvýživy, indikujeme doplňující výživu formou popíjení (sipping), ve speciálních případech pak výživu pomocí žaludeční nebo střevní sondy, výjimečně nitrožilní. Větší chirurgický zákrok představuje pro organismus energetickou zátěž srovnatelnou s uběhnutím půlmaratonu. Čím je pacient fyzicky lépe připraven, tím lépe zvládne operaci i následnou rekonvalescenci. Z tohoto důvodu jsme před více než pěti lety zavedli do předoperační přípravy také instruktáž a požadavek na fyzický předoperační trénink. Většina pacientů překvapivě dobře spolupracuje a má o tento typ přípravy zájem.“
Jak vlastní operace probíhá?
„Cílem operace je úplné odstranění nádoru. Provádíme proto odstranění části střeva s dostatečným bezpečnostním okrajem zdravé tkáně na obě strany od nádoru. Současně odstraňujeme i všechny spádové lymfatické uzliny, které fungují jako filtry, v nichž se mohou zachytit nádorové buňky. Podle lokalizace nádoru provádíme odstranění příslušné části tlustého střeva nebo konečníku. Většinu operací provádíme laparoskopicky, tedy miniinvazivní metodou, se kterou máme téměř dvacetileté zkušenosti. Pouze v menším počtu případů je nutné primárně otevřené operování, nejčastěji kvůli velikosti nádoru, jeho prorůstání do okolí nebo stavu po předchozích operacích.“
Jak velkou část střeva je možné odstranit?
„V některých případech je nutné odstranit celé tlusté střevo včetně konečníku, jedná se však o extrémní situace. I v těchto případech je možné pacientům zajistit relativně kvalitní život. Ve většině případů je rozsah resekce v délce 20 až 50 centimetrů, tedy do jedné třetiny délky tlustého střeva. Funkci následně přebírá zbývající část střeva.“
Jak je tomu v případě karcinomu konečníku?
„Karcinom rekta je specifický jak svým chováním, tak anatomickými poměry. Zároveň je dobře dostupný diagnostickým metodám, včetně vyšetření per rectum. Přesto je více než polovina nádorů konečníku zachycena až v pozdních stadiích.“
Specifické operování konečníku
„Operace konečníku je specifická kvůli úzkému prostoru v pánvi, zvláště u mužů, a kvůli přítomnosti svěračů, které zabraňují nechtěnému úniku stolice. Tyto svěrače je nutné zachovat, pokud chceme obnovit normální pasáž střevem. Pokud není možné svěrače zachovat, je nutné odstranit celý konečník včetně svěračů a pacient má pak trvale umělý střevní vývod – stomii. Pro operace ve stísněných prostorech pánve je často významným pomocníkem robot. Principy operace však zůstávají stejné i při robotickém výkonu.“
Je vždy po operaci nutná stomie?
„Jednoduše řečeno – není. Jsou však situace, kdy je vytvoření stomie nutné, a to buď dočasné, nebo trvalé. Snahou a moderním trendem je obnovit normální pasáž střevem. I když je dočasně provedeno umělé vyústění střeva, po určité době se střevo napojí zpět a stomie se zruší. U velmi nízkého karcinomu konečníku, kdy jsou již postiženy svěrače a nádor je v análním kanále, je nutné odstranit celý konečník včetně svěračů a řitního kanálu. Horní zdravý úsek střeva pak již není na co napojit a musí být vyveden jako stomie.“
Dietní opatření po operaci
„Všichni pacienti po resekčním výkonu na tlustém střevě jsou opakovaně vyšetřeni a poučeni nutriční terapeutkou o vhodném stravovacím režimu. Krátce po operaci jsou nezbytná určitá dietní omezení nebo výběr vhodných potravin a jejich úprava. V delším časovém horizontu se většinou může pacient vrátit ke svým oblíbeným jídlům bez zásadního omezení. Každý si individuálně vypozoruje, která jídla mu „sedí“ a která mu dělají potíže. Dlouhodobá dieta by měla odpovídat moderním principům racionální výživy – vyvážený podíl tuků, bílkovin a sacharidů a dostatečný příjem vitamínů ze zeleniny a ovoce. Samozřejmě mohou vzniknout nestandardní situace či komplikace, kdy je nutný speciální dietní režim.“
Rok 2025 byl v naší nemocnici věnován tematice onkoprevence. Shromáždili jsme řadu materiálů, ve kterých najde odpovědi na řadu z vašich otázek.